(наименование должности руководителя)	
	
(наименование организации)	
	
(Фамилия И.О. руководителя)	
	
от 		
	(должность работника)	
	
(Фамилия И.О. работника)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных

Я,		
(фамилия, имя, отчество)	
даю согласие		
(наименование организации)	
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содействия в трудоустройстве, обучении и продвижения по службе, обеспечения личной безопасности работников, контроля количества и качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества, а именно:
□	
ФИО	
□	
Адрес	
□	
Образование	

□	
Дата рождения	
□	
Паспортные данные	
□	
ИНН	

□	
Место рождения	
□	
Семейное положение	
□	
Профессия	

□	
другие:	

(перечислить дополнительные категории персональных данных)	

1. Ф.И.О.		
2. Дата рождения		
(число, месяц, год)	
3. Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан)	
4. Адрес регистрации по месту жительства		
	
(почтовый адрес)	
5. Адрес фактического проживания		
	(почтовый адрес фактического проживания	
	
контактный телефон)	
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).	
					
(Фамилия И.О. работника)		(подпись)		(дата)